Engagement au LOTUS EN MONTAGNE NOIRE

A retourner  pour le 15 mars 2004, avec votre chèque d'acompte
à Alain BODIN, Club Lotus France Sud Ouest, 17 rue des écoles 31240 SAINT-JEAN

PILOTE : NOM…………………………………………………Prénom .......………………................

COPILOTE : NOM………………………………………………Prénom .......……………..................

PILOTE : Adresse :……………………………………………………………………………............

Code Postal…………..Ville……………………………………. Pays…………………………….....

Téléphone……………….............. ………………………… E-mail………………………................

VÉHICULE : Marque ................................. Type .............................  Couleur....................

Groupes  A ou B (rayer la mention inutile)

Je participe au LOTUS EN MONTAGNE NOIRE des 5 et 6 juin 2004.

J'ai bien lu le communiqué ci-joint, faisant fonction de règlement et je dégage la responsabilité des organisateurs de ce rallye.

Je joint un chèque à l'ordre du Club Lotus France de 130 euros (même si je viens seul).

Je verserai le solde au plus le 15 mai 2003 d’un montant de ……….euros.

A……………………………… Le…………………… Signature……..……………………..